Audiološke pretrage

Autor: Mihael Ries, dr. med., spec. otorinolaringolog i audiolog,

Oštećenje sluha čest je problem u današnjem društvu. Otežano razabiranje govora uzrokuje svakodnevne tegobe, pogotovo ako je udruženo sa šumom i slušnom preosjetljivošću (glasni zvuci uzrokuju neugodu i bol). Pravilna dijagnostika oštećenja sluha vrlo je važna u prevenciji daljnjeg oštećenja, dobrom liječenju nagluhosti, ali i u otkrivanju bolesti koje mogu biti uzrokom oštećenja. Zato je razvijeno mnogo pretraga koje služe za dijagnostiku opsega oštećenja, tipa i mjesta oštećenja duž slušnog puta.
Pretrage sluha uključuju nekoliko postupaka koji su vezani uz tehnički sofisticirane uređaje, pa su za laika često izvor nejasnoća. Spominje se mnogo medicinskih, tehničkih i fizikalnih naziva. Napretkom tehnike uvode se nove metode ispitivanja sluha i usavršavaju stare.
Audiološki pregled počinje kao i svaki drugi posjet liječniku, razgovorom i upoznavanjem s tegobama koje bolesnik ima. Već pri razgovoru stječe se dojam kako osoba čuje, odnosno kako razabire i razumije govor. Vrlo je često taj razgovor barem jednako važan za konačnu dijagnozu, kao i pretrage. Slijedi otorinolaringološki pregled. Nakon toga se interpretiraju rezultati pretraga i donosi konačno mišljenje. Prije ispitivanja sluha važno je ispitanika pripremiti (očistiti uho, podučiti ga što će se raditi, objasniti djetetu...).

Osnovna pretraga u audiologiji je ispitivanje sluha. Orijentacijsko ispitivanje provodi se kroz razgovor s ispitanikom i zvukovima proizvedenim svakodnevnim predmetima. Mogu se rabiti dvije metode ispitivanja: kvalitativno ispitivanje (određuje se tip oštećenja sluha) i kvantitativna metoda (određuje se stupanj oštećenja).
Prije doba elektroničkih uređaja, sluh se ispitivao uglavnom kvalitativno, subjektivno se procjenjivao opseg oštećenja sluha. Koristile su se glazbene ugađalice različitih veličina i frekvencijskih karakteristika (akumetrija). Danas je akumetrija i dalje vrlo korisna za prepoznavanje hitnih stanja, te u rijetkim slučajevima kad druge metode ne daju reproducibilne, sigurne podatke. Njezine su velike prednosti jednostavnost, trajanje i dostupnost.
Brzi napredak elektronike i akustike omogućio je razvoj modernih uređaja za ispitivanje sluha. Uređaji su postali dostupniji, jeftiniji, pouzdaniji i lakši za korištenje. Dio pretraga je kompjutoriziran, što dodatno pojednostavljuje i ubrzava rad, ali traži oprez i znanje osobe koja interpretira nalaz.

Tonska audiometrija (TA)

Tonska audiometrija znači određivanje najmanje glasnoće čistog tona kojeg ispitanik čuje (praga sluha). Ispituje se uz pomoć tonskog audiometra sa slušalicama u za to predviđenoj kabini, tihoj komori. Ispitivanje se provodi na nekoliko frekvencija, od niskih do visokih tonova. Dobivene točke se spajaju i tako se dobiva grafički prikaz praga sluha. Ispituje se tzv. zračna vodljivost, koja je prirodni način slušanja gdje zvuk zrakom kroz zvukovod dolazi na bubnjić i prenosi se dalje, te koštana vodljivost gdje se zvuk prenosi direktno na kost iza uha vibratorom i zaobilazi zvukovod, bubnjić i slušne koščice. Najmanja dob za tonsku audiometriju je po prilici tri godine, što varira od djeteta do djeteta. Vrlo je važno da tonsku audiometriju provodi iskusan audiološki tehničar, koji će prepoznati nehotično, ali i hotimično pogrešno pokazivanje praga sluha. U prvom slučaju kod velikih razlika u pragu sluha između dva uha uključit će zaglušivanje boljeg uha (u protivnom ton pušten na bolesno uho čuje se na drugoj strani, pa se na bolesnoj strani dobiva "bolji" rezultat). U drugom slučaju prepoznaje ispitanika koji je spreman "lažirati" nalaz zbog koristi.

Govorna audiometrija (GA)

Govorni audiogram mjeri postotak razabiranja riječi u uvjetima bez i s pozadinskom bukom. Dakle, umjesto čistog tona koristi se riječ koju ispitanik ponavlja. Mjeri se prag razabirljivosti, porast razabirljivosti porastom glasnoće i maksimalna razabirljivost. Pretraga uključuje nekoliko razina duž slušnog puta od tonskog audiograma.

Timpanometrija, timpanogram (TG)

U uho se postavlja sondica koja u sebi ima tri kanala: minijaturni zvučnik, mikrofon za snimanje vraćenog/reflektiranog zvuka i kanal kojim se mijenja tlak u zvukovodu s mjeračem. Timpanogram je krivulja koja pokazuje koliko se zvuka koji je pušten u zvukovod odbilo o bubnjić i vratilo u mikrofon. U normalnim uvjetima tlak iza bubnjića mora biti jednak atmosferskom, što je znak dobre funkcije Eustahijeve tube, kanala koji spaja srednje uho s početnim dijelom ždrijela. U zdravom uhu je najmanja refleksija zvuka od bubnjića kad je tlak u zvukovodu nepromijenjen. Ako iza bubnjića postoji negativan tlak (slabije radi E. tuba), optimalno područje provođenja zvuka postiže se tek kad u zvukovod primijenimo negativan tlak. Očitavši taj tlak na uređaju indirektno, doznajemo tlak u srednjem uhu. Ako je iza bubnjića tekući sadržaj (sekret, gnoj, krv...), promjenom tlaka refleksija se ne mijenja, krivulja timpanograma je ravna. Dakle, timpanometrija nije metoda mjerenja sluha, nego govori o tlaku u srednjem uhu i njegovoj podatljivosti (elastičnost sistema bubnjić - slušne koščice). Pogodna je i za malu djecu jer nije potrebna suradnja.
Ako postoji rupica na bubnjiću, timpanometrija se ne može izvesti. U tom slučaju se uz pomoć istog uređaja mjeri prohodnost E. tube.

Kohleostapesni refleks (STAR-STApesni Refleks)

Uređaj za timpanometriju koristi se i za određivanje stapesnog refleksa. Kad se u uho pusti zvuk određene jakosti, refleksno se stisne mali mišić u srednjem uhu i promijeni podatljivost (pomičnost, elastičnost) sistema slušnih koščica, odnosno smanji provođenje zvuka prema unutarnjem uhu. Smatra se da je riječ o zaštitnom refleksu od prevelike buke. Refleks se koristi u dijagnostičke svrhe jer se signal do mišića prenosi putem ličnog živca, pa se može odrediti je li oštećenje ličnog živca iznad ili ispod spomenutog mišića. Kad je oštećenje sluha uzrokovano poremećajem receptora u pužnici, glasnoća zvuka potrebna za izazivanje refleksa je manja negoli je normalno. Takav podatak služi za određivanje mjesta oštećenja sluha. Ukrućenje slušnih koščica kod bolesti srednjeg uha također se otkriva stapesnim refleksom. Otoskleroza je primjer takvog oboljenja, a predstavlja relativno čest uzrok izlječivog oštećenja sluha. STAR se kao i timpanogram može izvesti bez suradnje ispitanika.

Evocirani slušni potencijali (BERA, ABR, BSR...)

Za ispitivanje funkcije slušnog puta dalje od uha prema mozgu, koristi se snimanje pobuđenih potencijala moždanog debla. Pretraga se provodi u zamračenoj tihoj komori, ležećki. Ispitanik mora biti potpuno miran i opušten, a na glavi ima slušalice i sluša zvukove kratkog trajanja u nizu. Na oba uha ili iza njega, te na čelu ili ispod ruba kose na zatiljku ima zalijepljene male elektrode. Zvučni podražaj pobuđuje električne impulse u slušnom živcu, koji putuju prema mozgu. Živčane niti se prekapčaju u tzv. jezgrama, gdje postoje nakupine živčanih stanica. Kad impuls stigne u jezgru, odašilje se zajednički električni impuls većeg broja stanica, što se snima. Mjerenjem vremena potrebnog za stizanje impulsa do određene jezgre procjenjuje se funkcija slušnog puta i donose zaključci o mogućim poremećajima. Kod navedenog snimanja koriste se glasni zvukovi, puno glasniji od praga sluha. BERA se koristi i za traženje praga sluha kod osoba koje ne mogu surađivati, najčešće kod male djece. Dijete se mora prije snimanja pripremiti, da na pregled dođe umorno, jer se pretraga provodi na uspavanom djetetu. Prije početka se daje čepić sredstva za spavanje/umirenje. Postoji i tzv. screening BERA (screening-probir), automatizirano snimanje kojim se s velikom sigurnošću potvrđuje ima li dijete oštećenje sluha ili ne. Dijete također mora biti mirno, najbolje uspavano nakon hranjenja, a snimanje je mnogo kraće i jednostavnije od standardnog postupka. Na glavu se prisloni slušalica s elektrodama i nije potrebno ljepljenje. Ako je potrebna preciznija dijagnostika ili dijete nije prošlo na testu automatizirane BERA-e, potrebno je standardno snimanje.

Otoakustička emisija (OAE)

Relativno je nova pretraga, temeljena na zvuku stvorenom u pužnici, a snima se u tihoj komori. Postoji spontana emisija zvuka te nekoliko vrsta izazvane emisije. U uho se stavlja sondica sa zvučnikom i mikrofonom, a ispitanik ne mora ništa pokazivati. Rezultat se očitava uz pomoć kompjutora. Izostanak otoakustičke emisije povezan je s oštećenjem receptora, osjetilnih stanica u pužnici. Pretraga služi za potvrdu receptorskog oštećenja, i to prije nego što je ono vidljivo na tonskom audiogramu. OAE se kao i BERA koristi u ranoj dijagnostici sluha u djece. U našim rodilištima provodi se sveobuhvatni probir novorođenčadi na oštećenje sluha otoakustičkom emisijom. Ako novorođenče ne prođe test, odnosno pozitivno je na oštećenje sluha na OAE, može se reći da oštećenje vjerojatno postoji, no ne može se reći koliko je. Dodatna obrada i BERA daju preciznije informacije.